«Мозг получает клавишу вознаграждения». Как формируются зависимости и почему не все могут отказаться от сигарет и сладкого?

Катя: Для начала давайте определимся с понятиями. Зависимости человека могут быть химическими и нехимическими. Химические — зависимости от различных химических веществ. Нехимические (психологические) — зависимости от определенной модели поведения, человека, интернета и так далее. Их можно еще определить как эмоциональные. Павел, ничего мы не забыли?

Павел: Нет, ничего не забыли, но хочу донести, что есть зависимости в медицинском, психиатрическом понимании, как диагноз, болезнь, а есть зависимости в общеупотребимом бытовом смысле. И то, и другое имеет право на существование. Но люди в своей обычной жизни не обязаны ведь исходить из каких-то медицинских или научных категорий, у них свое представление о зависимостях. При этом одно и то же слово имеет разные степени строгости применения.

Если говорить о зависимости как о аддикции, это медицинская категория. Речь идет о болезненных, патологических, нездоровых состояниях, то есть когда ставят диагноз, доктор расписывается и ставит печать. В этом смысле в медицинском понимании зависимости — это зависимости от химических соединений и к ним присоединившаяся единственная нехимическая зависимость: некомпьютерные азартные игры, лудомания. Все остальное в строгом медицинском врачебном понимании зависимостями не является. Еще раз хочу подчеркнуть, что в этом плане любовная [зависимость], зависимость от игр, интернета, телевизора, вкусняшек, кофе, сахара — это не медицинские зависимости.

Надя: То есть более уместно, наверное, говорить о том, что это привычки?

Павел: Да. Они могут быть дурными или недурными, вредными или невредными. Но это не болезнь.

Катя: Если говорить о зависимостях с медицинской точки зрения, больше о химических, каким образом они формируются? Сколько времени нужно для того чтобы приобрести склонности к чрезмерному употреблению алкоголя или еще чего похуже?

Павел: В зависимости от вещества, поэтому может быть от единицы до бесконечности. Нет каких-то жестких четких критериев. Зависит от того, что человек с этого получает, то есть насколько этот опыт опьянения лучше, чем вся остальная его жизнь.

Надя: А какие процессы происходят в нашем организме при формировании той или иной химический зависимости?

Павел: Мозг получает клавишу вознаграждения. Есть известный опыт: крысам вживляли электроды в мозг — клавишу удовольствия — и давали им доступ к этой клавише. И крыса начинала эту клавишу дербанить, позабыв про все на свете — сон, еду. Она бесконечно создавала разряды и на этой клавише померла от истощения. Нечто подобное происходит и с человеком. Он получает доступ к этой клавише удовольствия, к какому-то субъективно приятному для него переживанию, любому опьянению — алкогольному, наркотическому*, вставьте свое слово. И каким-то образом ты предсказуемо получаешь субъективно радостное, приятное, нравящееся тебе состояние. Естественно, когда у мозга появляется отмычка к двери, за которой происходит волшебство, он хочет, чтобы с ним это происходило почаще, желательно каждый день, а лучше, чтобы вообще всегда. Человек начинает давить на эту педаль, делать это чаще и в итоге забывает про всю оставшуюся жизнь и альтернативы.

Катя: А есть ли вообще разница между зависимостью и вредной привычкой? Все-таки мы же почему-то путаем понятия, когда называем излишнюю привязанность к человеку или сверхлюбовь, скажем, к кофе или сладкому зависимостью. Почему так происходит и в чем разница?

Павел: Разница, скорее, в масштабе трагедии, в интенсивности и мощи переживаний и неприятности последствий, то есть насколько это твою жизнь разрушает и насколько это тебя делает неспособным к нормальному функционированию — социальному, интеллектуальному, любому другому. На любую зависимость есть набор формальных критериев. Они год за годом, пересмотр за пересмотром разных классификаций как-то отшлифовываются, уточняются. Понятное дело, абсолютно все до конца формализовать невозможно, но стремления, попытки в этом направлении есть, чтобы это было не какое-то умозрительное заключение: посмотрел на человека и сказал: «Вот ты выпиваешь еще нормально, ладно, не алкоголик, а вот ты уже что-то совсем [ведешь себя] нехорошо».

Катя: Что в таком случае сложнее приобрести — зависимость или плохую привычку? Вы сами говорите про алкогольную зависимость, что можно годами употреблять и только через продолжительное время стать алкоголиком, получить именно медицинский диагноз.

Павел: Конечно же, зависимость гораздо сложнее приобрести. Все-таки это значит, обрести болезнь, патологическое состояние — это не общая ситуация, к счастью. А такие вредные привычки — увлечения, вовлечения, зависимости, про которые мы можем сами с некоторым осуждением думать, что это слишком и в идеальном мире хотелось бы как-то по-другому, — это достаточно распространенная ситуация у каждого первого, у каждого второго. Например, пищевое поведение. Масса людей с неодобрением к своему же собственному пищевому поведению относятся. Масса людей понимают, что могли бы себя в руках держать, но не выходит. По крайней мере, ты это за собой замечаешь и с некоторым осуждением — большим или меньшим — к этому относишься. Притом, что есть то же ожирение как диагноз, как медицинское состояние. Имеется в виду морбидное ожирение, когда этот лишний вес нам не просто не нравится или он не соответствует какому-то национальному представлению о привлекательности, стандартам красоты — глянцевой или общебытовой — а когда это уже вредно для здоровья.

Катя: Но картина может меняться? То есть если человека все детство кормили салатиками и не было переизбытка вредной пищи, а потом он начал жить один, дорвался до полок со сладким в магазине — ну я же взрослый, я могу… И понеслась. Эти предрасположенности к каким-то определенным вещам тоже каким-то образом формируются?

Павел: Один и тот же тортик или один и тот же бокал вина разных людей по-разному впечатляет. Кому-то не очень нравится сладкое, а кому-то очень нравится. И не потому что их учили в детстве специально, отбирали конфетки… Я к сладостям, например, равнодушен. В целом сладкий вкус в каких-то пределах — он хороший, все здорово, но я не трепещу сердцем при виде какого-то восхитительного чизкейка.

Катя: Не снятся торты.

Павел: Не снятся, под настроение — да, пожалуйста. Но это не то что бы у меня какая-то большая сила воли, просто не требуется больших усилий над собой делать, чтобы это все преодолевать, — в силу того, что чувствительность к вознаграждению относительно низкая. Я выберу, скорее, не сладкое, а мучное, это в большей степени «нажимает» на клавишу удовольствия. Набор этих некоторых настроек идет от рождения, то есть мы такие. Этот баланс, очень сложный коктейль состояния и гормонов, и нейромедиаторов в мозгу и в организме, он есть, он в целом изучен, незачем в это во все погружаться. Просто он есть, и он вот такой. Вот эту машинку тебе от природы выдали, и с ней — живи. Это треть от общего объема. Еще треть — это, собственно, воспитание, среда.

Между тем надо понимать, что в воспитании, том, как ты рос, развивался, важны обстоятельства, социальная среда, поведенческие паттерны эмоционально значимых близких, в первую очередь, родителей, бабушек, дедушек. Ты же не знаешь, как правильно, а как неправильно. У тебя не предзаложено в голове никаких представлений о том, что такое хорошо и что такое плохо. Ты смотришь, что они делают, и этому обучаешься. Это еще один аспект от того, что в итоге получается. И последнее: то, как ты живешь, уже в сознательном состоянии, какие решения принимаешь, какие выводы делаешь, на что себя дрессируешь, на что нет, и какие в конечном счете у тебя результаты. Примерно в таком балансе оно состоит. Какие-то вещи из этого ты можешь поменять, а какие-то не можешь. Если сладости или какие-то пищевые подкрепления вызывают очень бурную эмоциональную реакцию, с этим ничего не сделаешь, у тебя мозг так устроен. Пускать себя же до этой кнопки или не пускать — тут уже от тебя зависит. Взрослый выбор взрослого человека.

Надя: На тему сладкого — у меня, наоборот, такая зависимость. Я понимаю, что это не очень полезно, поэтому много раз пыталась отказаться от такого количества шоколада и прочего. Есть такое известное «правило 28 дней» — якобы за это время можно отказаться от вредной привычки, если в течение месяца не есть сладкое. Но со мной это не работает. Мне удалось избавиться от привычки пить сладкий кофе — я перестала класть сахар, и мне уже через месяц кофе без сахара стал казаться вполне себе вкусным и нормальным, но все равно излишнее потребление сладкого так или иначе в мою жизнь возвращается. Что можете сказать по поводу этого метода, насколько он рабочий, может, он фейковый вообще?

Павел: Нет такого правила, что любая привычка [проходит за] 28 дней, или 66, или 128 — нет никаких цифр в днях. Есть примерные сроки, и все очень сильно зависит от того, насколько глубоко это инкорпорировано в тебя, насколько это часть твоей жизни, и насколько для тебя это субъективно важно и значимо. Если оно поверхностное — да, оно за месяц перенастраивается. Можно «переучить» себя с черного чая на зеленый, с эспрессо с сахаром на эспрессо без сахара. Это, скорее, выученные привычки. Тебе не надо очень сильно перещелкивать [настройки] у себя в голове, чтобы переучиться. Какие-то вообще мгновенно меняются — левостороннее и правостороннее движение. Я и в такой, и в такой стране по-разному за руль садился, когда ездил на прокатных машинах. Какое-то время напрягаешься, понятное дело, но потом особенно не думаешь. Потому что у меня нет большой эмоциональной привязанности к правостороннему и левостороннему движению — мне, в общем, без разницы, как принято, так я и езжу. А с сахаром или без сахара — есть разница. Потому что чай, кофе без сахара малосъедобен, на мой вкус.

Вообще сладкое — это категория некого приятного пищевого подкрепления, к которому, мы, как привыкли, имеем доступ в течение нашей жизни в любой момент, это для нас более значимо. Поэтому ты не забудешь про то, что в мире есть шоколадки и вообще разные сладости, оттого что ты месяц будешь себя в них ограничивать. Они тебе как нравились, так и нравятся. Еще вопрос, как тебе новая жизнь понравится. Тебе зеленый чай казался сначала пустой водой — «Зачем я это делаю?» Но через какое-то время ты перестаешь «долбить» [организм] жесткими вкусами, и у тебя появляются полутона, оттенки, нюансы, начинаешь получать удовольствие. Новая реальность тебе нравится. А когда ты что-то у себя просто отбираешь — у тебя же ничего нового не появляется. И месяц ничего не даст. Шоколад как месяц назад был вкусным, так и остался.

Катя: Да, здесь можно говорить о том, что тебе в принципе нравится так себя вести — есть что-то конкретное, и сколько бы ты ни воздерживался, все равно к этому вернешься. Суперпростой пример: мне было очень просто отказаться от употребления мясных продуктов просто потому, что они никогда мне не нравились. Я седьмой год не срываюсь. Но при этом кофе — тот продукт, от которого не могу отказаться вообще. Может, его даже чрезмерно много в моей жизни стало. Видимо, мне просто нравится это состояние, которое после употребления кофеина возникает. То есть все-таки нравится/не нравится тут большую роль играет?

Павел: Да, конечно. Если животный белок, мясо и все вокруг него и перед этим не очень сильно восторгал и плюс ему довольно быстро нашлись замены, обнаружилось, что весь объем растительной вегетарианской диеты достаточно разнообразен, она сложна и вкусовых оттенков в ней много, и вообще совершенно прекрасно ты можешь без мяса обходиться. Без особых страданий — не потому что силы воли больше/меньше, а потому что не так велика была зависимость, эта клавиша удовольствия в голове не так уж сильно нажималась.

Надя: В этом смысле, я так понимаю, важна правильная альтернатива? «Я не ем мясо, но ем что-то, что его заменяет, или я не ем сладкое, но ем фрукты или шоколад без сахара», например. Или есть природные заменители сахара, сейчас популярны десерты, где сахара вообще нет, но они тоже довольно вкусные. Чтобы отказаться от привычки, нужно найти заменитель для нее?

Павел: В целом да. Это необязательно в лоб — «сахар, но не вредный». Это заместительная терапия, так тоже можно. То есть перепрыгнуть с более вредного на менее вредный способ потребления, оставив само по себе потребление. И да, это работает. Можно вообще исключить сладкое как категорию, но предложить себе что-то взамен. Мы отказываемся от простых низкоуровневых радостей в пользу высокоуровневых, которые нам тоже нравятся, и мы считаем, что оно того стоит. Тот же самый десертик, но какой-нибудь вычурный, с большими вкусовыми нюансами и разнообразием. Это касается не только еды.

Катя: Можно ли по внутренним особенностям работы мозга определить, что у человека есть какая-то предрасположенность, либо уже практически сформированная зависимость?

Павел: Нет, невозможно. Без вскрытия это никак не скажешь, потому что нейрону-то, в общем, без разницы, за хорошее он или за плохое. Это для нас он занимается каким-то нехорошим делом и рисует зависимость, которую мы осуждаем. Для нейронных сетей, ансамблей нейробиологически без разницы, что рисовать. Поэтому мозг одержимого в хорошем смысле, увлеченного своим делом ученого в преддверии большого открытия биологически совершенно никак не отличается от мозга алкоголика, который долго терпел, готовился, и прямо сейчас с ним нечто хорошее будет происходить. Он к этому давно готовился, старался, проносил бутылку мимо жены или еще что-нибудь в этом духе. Биологически это абсолютно идентичные состояния, просто одно из этих состояний мы одобряем, потому что это хорошо, а другое осуждаем, потому что это нехорошо. Для нейрона хорошо или плохо — без разницы.

Катя: То есть мозг, получается, одновременно и умный, и глупый? Он не понимает, какие привычки формирует? Это уже чисто наше сознание, которое либо положительно ко всей этой истории относится, либо с каким-то осуждением?

Павел: Да, именно так. Поэтому не существует ни одной достоверной верификации ни для одного психиатрического диагноза. Если можно человека сунуть в томограф, снять у него эхоэнцефалографию головного мозга или еще какие-нибудь манипуляции с ним провести и поставить диагноз, это, скорее всего, будет неврология, не психиатрия. Эпилепсия на грани с невропатологией. То есть там будут объективные органические нарушения в мозгу, опухоли какие-нибудь, возрастные изменения — Альцгеймер или старческие заболевания; гидроцефалия у детей, нарушение развития в силу каких-то нарушений мозга. Психиатрические же — тревожность, депрессия; тяжелая психиатрия — шизофрения или биполярное расстройство. Что-нибудь полегче — депрессивно-тревожное рассстройство, расстройство личности, зависимости химические и любые другие, там нет никаких четких критериев, что мы можем взять анализ крови или запихнуть человека в томограф, посмотреть и сказать: вот у него мозг, как у алкоголика или игромана.

Это уже напрямую по деятельности мозга не отличается. В лучшем случае мы можем отличить, человек спокоен или чем-то очень возбужден. В этом смысле мы оживленного ученого или оживленного алкоголика можем отличить по томографу от человека абсолютно флегматичного, спокойного, которого с улицы позвали и говорят: «Залезь-ка в эту штуку, мы тут тебя отсканируем», и он лежит в этой гудящей трубе, ему по барабану — ничего особенно ни хорошего, ни плохого он не испытывает». Биологически на томографе мозг человека, который прямо в бешенстве, от человека, который ужасно напуган — до колик, до судорог, особенно тоже ничем не будет отличаться. Мы будем видеть, что у человека очень бурный эффект, что-то с ним происходит интенсивное, а что именно, мы не узнаем, пока у него не спросим. Хотя так можно отличить по одному взгляду.

Надя: А что вы думаете по поводу всяких мотивирующих книг по борьбе с вредными привычками и зависимостями? Наверное, самая известная — книга Аллена Карра «Легкий способ бросить курить», и у него там есть целая серия книг, посвященных зависимостям и борьбе с ними. Я знаю людей, которым эта книга очень помогла, знаю тех, кто все равно продолжил курить. Что на это влияет, может ли такая книга помочь?

Павел: Про «бросить курить» [в целом] полезная книга, [хотя] она может помочь, может не помочь. Модель, которую он нащупал, действительно неплохо в ряде случаев срабатывает при курении — и вообще не срабатывает ни в каком другом смысле. Дальше он уже просто начал эксплуатировать модель — «легкий способ бросить пить», «легкий способ похудеть». Но это все не работает примерно никак. Насчет «бросить курить» — оно относительно может сработать и срабатывает, и действительно массе людей достоверно помогло в борьбе с курением. Это все упирается в изначальную мотивированность человека. Одно дело, если человек это воспринимает как проблему и по-честному хочет бросить курить, но не хватает у него силы воли, или на практике он испытывает массу страданий и дискомфорта. Идея книги в том, что разными способами, словами, метафорами, много раз переживаешь на тему того, что не так уж тебе и плохо, когда ты не куришь. Тебе кажется, что у тебя ручки трясутся, что прям очень хочется, и ты ужасно страдаешь, но это не так, это ты нафантазировал себе, надумал, говорит нам Карр, и почти не врет. В моем случае это не сработало и не сработает, потому что я не хочу бросать курить — я хочу, чтобы мне за это ничего не было.

Надя: А если говорить про алкоголь, есть ли какая-то безопасная доза? В некоторых странах есть культура выпивать бокал вина за ужином, обедом. Действительно ли существует «безопасная доза» или это очередной самообман?

Павел: В основном самообман, потому что нет конкретной четкой дозы. На практике дело не в количестве выпитого и не в частоте, а именно в зависимости, то есть в том, насколько большую часть твоей жизни это занимает и насколько это твою жизнь подчиняет. Тут критерий скорее — утрата ситуационного и количественного контроля. Не в том, сколько ты пьешь, а в том, можешь ты пить или не можешь; можешь ли ты в момент опьянения дальше контролировать то, что с тобой происходит. Это называется «количественный контроль». И ситуационный контроль — это можешь ли ты разделять, в каких пределах как себя вести. Если можно выпить — ты всегда выпьешь, никогда не откажешься, даже если, в общем-то, не стоило бы.

Надя: А можно говорить про наследственную предрасположенность? Если в роду кто-то был алкоголиком, это может вылиться в то, что у тебя тоже будет к этому склонность?

Павел: Да, можно. Но здесь даже не то что алкоголизм передается по наследству, а общие рецепторные поля, чувствительность, особенность системы ферментирования алкогольдегидрогеназы. Здесь объем метаболизма, утилизации алкоголя и чувствительность головного мозга к возбуждающему алкогольному действию. Этот набор передается, наследуется. Поэтому есть целые народы, более или менее чувствительные к алкоголю. Европейцы, особенно североевропейцы, к которым мы относимся, довольно устойчивые, азиаты — менее. Известна масса исторических примеров. Но еще раз подчеркну, что это не печать проклятья на челе. Это не [обязательно] алкоголизм, зависимость. Но, как правило, люди об этом как-то знают, подозревают, что плохо переносят алкоголь, и воздерживаются. И не потому, что приходится себя в руках держать. Такие вещи наследуются, а сам по себе алкоголизм — нет, не врожденное, это уже от человека сильно зависит.

Надя: У меня последний вопрос: а что с зависимостями, которые мы называем эмоциональными? Например, когда не можешь забыть какого-то человека, и когда эти мысли становятся слишком навязчивыми, то есть когда люди переживают какие-то расставания, особенно если были вместе много лет. Когда такая зависимость перестает быть нормой? Или вообще сам факт ее наличия — это уже ненормально?

Павел: В целом это уже ненормально. Безответная влюбленность: предполагается, что какие-то чувства, заинтересованность в человеке не сами по себе, а взаимно подкрепляются. Первичную легкую или сильную влюбленность, душевный порыв, мы к человеку, конечно, можем испытать и не имея обратной связи — увидел и ахнул. Но потом, чтобы это дальше раскручивалось, предполагается, что ты не просто увидел и ахнул, а случился какой-то обратный отклик. Если это все не разворачивается, любовного чувства не случается. Понравился — и понравился. Мало ли кто мне сильно нравится. И пошел дальше. Точно так же, когда оно все по каким-то причинам заканчивается. Если не можешь забыть, предполагается, что не по твоей инициативе это произошло. Но [срабатывает] адаптивная психика — нечто случилось, какая-то история завершилась. Потом ты погоревал [воспоминания], даже если для тебя это было болезненно и нехорошо.

В любом случае жизнь продолжается. Какие-то навязчивые печали, мысли и воспоминания, когда они долгое время держатся — в крайнем случае более полугода, это, скорее, горе утраты. Не когда у тебя какая-то несчастная любовь случилась, а когда близкого тебе человека не стало. Естественно, ты рыдаешь, тебе плохо, ты тоскуешь, и психиатр тебе никакого диагноза по этому поводу не поставит, потому что это тягостное, плохое, но, в общем, нормальное состояние. Тебе плохо, потому что беда случилась. Но если ты горюешь уже слишком, если, условно, через полгода ты все так же в глубоком трауре, это уже повод заподозрить, что, наверное, все-таки это депрессивное расстройство. Примерно то же самое в случае какого-то прекращения отношений — тоже, как говорится, расставание — маленькая смерть. Была эмоционально значимая для нас связь, а теперь ее не стало. И тут уже не важно — потому что человека не стало в природе или он где-то там и ему совершенно замечательно живется и без тебя. Если ты долго по этому поводу горюешь и переживаешь, это уже не О’кей. А почему именно и как это прекратить — тут уже надо разбираться, смотреть, а почему собственно это с тобой происходит.

Катя: Может, и здесь эта кнопка с удовольствием срабатывает? Тебе было так хорошо с человеком.

Павел: Да, так хорошо, и воспоминания, и да, происходящее тебе явно не нравится, ты в подушку рыдаешь и ночами не спишь, и в соцсетях лихорадочно его или ее высматриваешь — ну да, там какая-то иллюзия, что в будущем все изменится в твою пользу, и ты отказываешься принять неизбежное, игнорируешь реальность — может быть такое. Сверхценный был опыт, и ты не веришь, что в дальнейшем подобный опыт с тобой возможен. «Никогда у меня такой большой яркой любви в жизни не будет», — думаешь ты. Это, опять же, может быть, правда, может быть, неправда. Обычно это, конечно же, неправда. Обычно это твои локальные впечатления. Это снова и снова заставляет тебя теребить болезненное для тебя состояние.