Руководитель Амбулаторной клиники инфекционных заболеваний при Боннском университете рассказал Business FM о сроках снятия карантина, реальных масштабах заражения и вероятном происхождении коронавируса
Почему в разных странах такой разброс летальности от коронавируса? Когда может закончиться пандемия? И как долго может длиться иммунизация после выздоровления? Эти и другие вопросы обозреватель Business FM Андрей Ромашков обсудил с руководителем Амбулаторной клиники инфекционных заболеваний при Боннском университете Юргеном Рокштро.
Нам представили вас как единственного человека, который и говорит о коронавирусе, и понимает, о чем говорит. Большинство специалистов сегодня либо не знакомы с предметом напрямую, либо слишком заняты, чтобы общаться с прессой.
Юрген Рокштро: Что вы! Конечно, есть много людей, обладающих большим объемом знаний о пандемии. Профессор Кристиан Дроштен из Университета Шарите в Берлине десятки лет занимался изучением коронавирусов и имел отношение к открытию большого числа новых вирусов, в том числе MERS и SARS. Тем не менее любой специалист по инфекционным заболеваниям, который непосредственно работает с носителями COVID-19, имеет представление о ситуации и методах борьбы с пандемией.
Как вы считаете, близок ли мир к победе над вирусом или путь нам предстоит долгий?
Юрген Рокштро: Я бы сказал, что долгий. У нас нет вакцины, которая позволила бы предотвратить заражение в принципе. И хотя постепенно появляются терапевтические подходы, которые оказывают позитивное воздействие на пациентов, но до 100-процентной эффективности нам пока далеко. Даже последние исследования ремдесивира показывают, что препарат не помогает существенно снизить летальность вируса. А за неимением вакцины или методов лечения, притом что во многих странах заражена лишь малая доля населения, мы продолжим наблюдать прирост числа заболевших. Все будет зависеть от эффективности карантинных мер, отслеживания контактов подтвержденных носителей вируса и возможностей тестирования.
Тем не менее мы видим все больше стран, которым удалось справиться с вирусом. Можно ли сказать, что это доказывает, что это смогут сделать и другие?
Юрген Рокштро: Конечно. Чем больше мы изучаем вирус и пандемию, тем больше узнаем нового. Каждый день публикуются новые исследования о том, какие подходы работают лучше. Все эти данные позволяют как минимум удерживать распространение вируса под контролем и предотвратить коллапс системы здравоохранения — как это случилось в странах, где власти отреагировали на кризис слишком поздно.
Что вы думаете о мартовском исследовании Института Коха, согласно которому пандемию вряд ли получится остановить либо до появления вакцины, либо до обретения человечеством стадного иммунитета? Согласны ли вы с этим?
Юрген Рокштро: Скажем так, судить сложно. Гипотезы можно выдвинуть любые, но в конце концов подтвердить их смогут только фактические данные. Можно предположить, что при должной мере контроля над распространением вируса и существенном снижении заболеваемости вспышку можно полностью локализовать. Зависит от того, насколько хорошо в стране будет работать система тестирования — просто ли сдать анализ, как долго он обрабатывается. Потому что если не знать диагноз человека, невозможно принять меры по изоляции его окружения. Если же подозрительные случаи быстро подтверждаются, появляется возможность предотвратить распространение вируса.
В принципе я уверен, что у коллег из Института Коха достаточно хороших аргументов, но, на мой взгляд, если принять все эти меры, шансы на досрочную победу есть. Мы видим примеры стран, где активное тестирование и соблюдение самоизоляции позволили достичь успеха. Ряд государств уже перезапускают экономику, и, несмотря на это, заболеваемость продолжает падать. Так что, судя по всему, остановить эпидемию возможно. Поэтому сегодня, 5 мая, можно воспринимать ситуацию более оптимистично, чем месяц назад.
Поскольку для человечества это первая пандемия, которая развивается таким образом, листочка с правильными ответами у нас нет.
Возникает логичный вопрос: как страна может выйти из периода карантина до полного исчезновения вируса, если именно карантинные меры удерживали его распространение?
Юрген Рокштро: Это большая проблема. На фоне спада заболеваемости и низкой летальности вируса все больше людей задаются вопросом: «Почему мы все еще должны сидеть дома?» Действительно, следует понимать, что именно введенные меры позволили достичь таких успехов. Поскольку для человечества это первая пандемия, которая развивается таким образом, листочка с правильными ответами у нас нет. Все страны учатся на ходу.
Германия идет по пути постепенного снятия ограничений и мониторинга заболеваемости. Сначала открылись маленькие магазины, на прошлой неделе начали открываться зоопарки и музеи. Затем, видимо, начнут возобновляться спортивные мероприятия, детям разрешат ходить в школу. Все делается шаг за шагом — невозможно вернуться в норму за 24 часа. Снимаешь часть ограничений и наблюдаешь за ситуацией. Если заболеваемость продолжает снижаться, можно задуматься о следующем шаге.
Но здесь есть и свои сложности. Многие люди оказались в тяжелой финансовой ситуации, многие хотят вернуться в офисы или возобновить работу бизнеса. Давление оказывается со всех сторон, а данных о наилучшем пути выхода из карантина у нас нет.
Кроме того, в разных регионах страны может быть очень разная ситуация. В Мюнхене очень высокий процент заражения, а в Восточной Германии — низкий. Поэтому там, вероятно, раньше откроются рестораны, чем в Баварии или Северном Рейне-Вестфалии. Не следует обобщать данные, как это иногда делают журналисты. Подход должен соответствовать ситуации в конкретном регионе.
Можно ли сказать, что выход из карантина не следует представлять себе как возвращение к обычной жизни? Например, в Германии с возобновлением мелкорозничной торговли были введены жесткие штрафы за появление на публике без маски. Получается, что одни ограничения просто заменяются на другие, менее болезненные для экономики.
Юрген Рокштро: Я соглашусь, что о возвращении к норме речи не идет. Действительно, появилось правило о ношении масок в общественных местах. На улицу можно как угодно, но заходить в магазин или другое помещение можно только в маске. Остается в силе требование о соблюдении дистанции между людьми, о массовых мероприятиях или крупных концертах речи вообще не идет. Обычной жизнь станет еще не скоро.
Обсудим более широкую картину. Почему, на ваш взгляд, одни страны лучше других справляются с вирусом?
Юрген Рокштро: Во многом это зависит от доступности тестирования. Германские вирусологи, которые работали в этой сфере (группа Кристиана Дроштена), начали действовать очень быстро. Они причастны к разработке первого ПЦР-теста на COVID-19. Это помогло получить тесты быстро. Кроме того, анализы начали обрабатывать по всей территории страны, а не только в одном месте. Например, в США власти отказались использовать тесты, предоставленные ВОЗ, и решили разработать собственную систему. К тому же все образцы изначально обрабатывали в одном месте — в Центре по контролю и профилактике заболеваний США. Можете представить себе, что произошло, когда в стране с населением 330 млн человек все анализы проводились в одном учреждении. На всех тестов не хватило, и врачи не могли ставить точные диагнозы. Поэтому носители вируса, особенно на бессимптомной стадии заболевания, продолжили всех заражать — оттуда и резкий скачок заболеваемости.
И внезапно страна понимает, что система здравоохранения находится на грани коллапса: не хватает тестов, средств защиты, аппаратов ИВЛ, коек. Более того — и этот параметр зачастую недооценивают — когда человек оказывается на ИВЛ, он остается там надолго. Большинство наших пациентов оставались в реанимации три-четыре недели. Это большая проблема.
А вот Германия быстро начала тестирование. Анализы брали не только у людей с симптомами, проверяли также въезжающих из стран с высокой заболеваемостью. Выявленных носителей можно отправить на самоизоляцию, если они в хорошем состоянии, тем самым прекратив цепочку заражения. В тех же странах, где был период отрицания — мол, это не проблема, беспокоиться не о чем, — люди больше всего пострадали.
Три недели на победу над вирусом — это слишком амбициозный запрос. Нужно дать ограничениям больше времени, чтобы они сработали.
Вопрос, который беспокоит сегодня людей в России, касается аномальной формы кривой заболеваемости. Большинство стран достигли пикового прироста новых случаев в течение двух-трех недель после введения карантинных мер. А в России рост показателя продолжается, хотя началась шестая неделя жестких ограничений. Как вы считаете, почему?
Юрген Рокштро: Ну, требуется определенное время, чтобы выявить всех заболевших. Во многих странах, в том числе в Испании, переход к спаду заболеваемости произошел спустя несколько недель. В Италии, например, анализы брали только у симптоматических больных, что привело к росту заболеваемости. Когда люди с подозрением на коронавирус оказывались в госпиталях, их клали в палаты вперемешку с другими больными, и они друг друга заражали. Слишком многое зависит от различных параметров системы здравоохранения, поэтому три недели на победу над вирусом — это слишком амбициозный запрос. Нужно дать ограничениям больше времени, чтобы они сработали.
Раз уж мы заговорили об Италии — почему, на ваш взгляд, в разных странах существует такой разброс летальности?
Юрген Рокштро: Летальность в Германии, например, почти в десять раз ниже, чем в Италии. На мой взгляд, в первую очередь потому, что наш подход к тестированию был куда более агрессивным. В Италии тесты предоставляли в первую очередь больным. А когда ты тестируешь только людей, которым уже тяжело дышать, доля погибших будет значительно выше. В Германии тестировали широкий спектр людей, в том числе тех, кому вообще не понадобилась госпитализация, оттуда и более низкая летальность.
Можно ли в таком случае использовать летальность в отдельной стране для оценки того, насколько широко заброшена сеть тестирования? У нас нет данных о том, чтобы штаммы коронавируса отличались по серьезности течения болезни. Получается, что летальность везде одинаковая, просто некоторые страны не замечают бессимптомных носителей.
Юрген Рокштро: Абсолютно. Более или менее патогенных штаммов коронавируса не существует. Во всех странах, где система тестирования была запущена с опережением и где успешно отслеживались контакты носителей, такие как Тайвань или Южная Корея, наблюдается низкая летальность вируса. Раннее тестирование и отслеживание контактов оказывают прямое влияние на оценку летальности.
Как вы смотрите на серологические исследования? Первые результаты в США, Германии и других странах указывают на то, что людей с антителами к вирусу в десятки раз больше, чем подтвержденных носителей.
Юрген Рокштро: Если взглянуть на исследования о реальной летальности коронавируса, большинство ученых считают, что она составляет порядка 0,3-0,6%. При этом летальность среди подтвержденных носителей, например, в Италии превышает 10%. Это говорит о том, что там существует огромное количество бессимптомных носителей вируса, как минимум в десять раз превышающее число людей с диагнозом. Серологические исследования позволят отслеживать уровень иммунизации населения, проверять наличие иммунитета у переболевших и так далее. Но следует понимать, что при диагностике наличия вируса серологические тесты не очень помогают. Уровень антител не всегда отражает наличие вирусной нагрузки.
На прошлой неделе исследование на эту тему было опубликовано в журнале Nature. Немецкие вирусологи с коллегами проанализировали наличие антител к COVID-19 в различных видах биоматериала носителей. Как оказалось, к седьмому дню после проявления симптомов иммунный ответ проявился только у половины пациентов и только к концу второй недели у всех. При этом мгновенного падения вирусной нагрузки после появления антител зафиксировано не было. Так что серологические тесты — это именно способ наблюдения за ходом вспышки.
Есть ли у ученых какое-то представление о длительности периода иммунизации после выздоровления больных с коронавирусом?
Юрген Рокштро: Никто точно не знает. Все мы слышали тревожные новости из Южной Кореи, где медики сообщили о повторном заражении более 100 человек, вроде бы перенесших коронавирус. Но буквально несколько дней назад выяснилось, что все дело в ложноположительном результате, так что исследование отозвали. В ученом сообществе Германии считают, что иммунный ответ сохраняется, но его длительность остается под вопросом — мы только познакомились с этим вирусом. Некоторые исследователи полагают, что иммунитет будет сохраняться как минимум два года. Думаю, можно с определенной уверенностью считать, что повторного заражения сразу после выздоровления быть не может.
В последнее время появляется все больше данных о том, что коронавирус провоцирует не только и не столько острый респираторный дистресс-синдром. В частности, говорится о поражении эндотелия — клеток внутренней поверхности кровеносных сосудов — что провоцирует образование тромбов. Что вам об этом известно?
Юрген Рокштро: Действительно, мы только начинаем понимать, как вирус влияет на человека. Фиксируется все больше случаев миокардита (воспаления сердечной мышцы), нарушения свертываемости крови, тромбоза и других патологий, указывающих на повреждение эндотелия. Судя по всему, это гораздо более сложное заболевание, затрагивающее не только легкие.
Перейдем к теме происхождения вируса. Есть много спекуляций о первоисточнике пандемии, но теперь появились и официальные заявления. Глава Госдепартамента Майк Помпео на днях заявил о том, что у США есть «огромный объем» доказательств того, что вирус распространился из китайской лаборатории.
Юрген Рокштро: На мой взгляд, COVID-19 спровоцировал образование в мире напряженной политической обстановки. Пандемия лишила людей работы, они оказались заперты дома, у многих нет медицинской страховки. И если ты политик — особенно если тебе скоро участвовать в выборах, от которых зависит твое политическое будущее, — ты можешь быть склонным винить всех, кроме себя. Как врач я предпочитаю в это не погружаться.
Изначально все указывало на распространение вируса через рынок в Ухане. Мне это не кажется сомнительным. Особенно учитывая, что многие аналогичные заболевания, такие как MERS и SARS, передались человеку от животных, как и десятки других вирусов. Поэтому гипотеза о том, что COVID-19 перескочил на человека естественным образом, мне кажется как минимум реалистичной.
И заключительный вопрос. Каков ваш прогноз продолжительности пандемии — как в целом по миру, так и в отдельных странах? В частности, в России.
Юрген Рокштро: Все страны, которые столкнулись с вирусом, уже достигли серьезных успехов. Нет ни одного государства, где распространение вируса идет абсолютно бесконтрольно. Понятно, что в зависимости от различных обстоятельств одни вспышки удается локализовать быстрее других. В итоге пик преодолевают все — даже Италия и Испания, где эпидемия достигла ужасающих масштабов, а система здравоохранения была полностью разрушена.
Вопрос в том, как долго мы готовы поддерживать жесткие карантинные меры. Те страны, которые успели отреагировать на угрозу раньше других, теперь пытаются определить степень свободы, которую мы можем себе позволить. Как следует снимать тотальный карантин? Можно ли разрешить передвижение по стране и когда открывать международное авиасообщение? Насколько важно ношение масок? На все эти вопросы нам предстоит найти ответы, причем вместе. Мы можем изучать решения других стран — взять хотя бы Швецию, которая обходится без карантина.
Судя по тому, как загибаются кривые заражения, все страны смогут постепенно локализовать вспышки вируса. После этого нам все еще придется идти на определенные жертвы: носить маски, отказаться от массовых мероприятий на тысячи человек. И, наконец, мы можем надеяться, что вакцина от вируса появится уже в 2021 году.
