«В истории медицины ничего подобного еще не было»: главврач ФНКЦ о том, как вовремя распознать опасность и что могут сделать врачи

Интервью с главврачом Федерального научно-клинического центра Александром Троицким и главным пульмонологом этого центра Александром Аверьяновым

Коронавирус: как его лечить и как вовремя распознать опасность? Об этом главному редактору Business FM Илье Копелевичу рассказали главный врач Федерального научно-клинического центра Александр Троицкий и главный пульмонолог этого центра Александр Аверьянов.

BFM: ФНКЦ лечит больных ковидом. Это центральное научное и лечебное одновременно учреждение Федерального медико-биологического агентства. Именно здесь начали недавно применять для терапии больных плазму уже выздоровевших, это интересный эксперимент. Представляю участников: главный врач ФНКЦ ФМБА Александр Троицкий и главный пульмонолог ФНКЦ Александр Аверьянов, доктор медицинских наук. Сразу же хочу спросить: использование плазмы открыло ли что-то для вас в лечении COVID-19?

Александр Аверьянов: Опыт у нас пока небольшой, поэтому, наверное, о результатах говорить рано, но нужно понимать, что мы все-таки применяем плазму не всем подряд, а в рамках клинического исследования. И поэтому существует определенная категория пациентов, это прежде всего больные с тяжелыми пневмониями, у которых прогрессирует заболевание и на которых не действует та терапия, которая традиционно используется для лечения COVID-19. Всегда встает вопрос безопасности, поскольку это биологический продукт, и я хотел бы подчеркнуть, что в данном случае плазма подвергается патогеноредукции, то есть помимо проверки самих доноров на носительство тех инфекций, которые могут передаваться через кровь, в любом случае происходит обработка плазмы свободными радикалами. Это специальная технология, она общеизвестна, и в мире она используется. Она позволяет даже в случае низких титров вирусов, которые могут существовать в крови, хотя, конечно, не COVID, тем не менее они погибают при этой технологии, поэтому она безопасна. Вот это тот вопрос, который часто задается и на котором некоторые не очень добросовестные критики этого метода пытаются каким-то образом создать себе популярность.

BFM: Мы все в какой-то степени на словах стали пытаться что-то понимать в медицине и в терминах. Почему, как мне кажется, вопрос эффективности плазмы важен? Если она действительно помогает, а другая терапия, как я слышал от многих врачей, неизвестно, помогает ли, значит, антитела организм человека вырабатывает и они действительно способны бороться с этим вирусом. Исходя из вашей практики, можно ли сделать какие-то выводы?

Александр Аверьянов: Первые выводы сделать можно. Если пациент находится в обычном отделении, если не требуется искусственная вентиляция легких, то мы видим первый позитивный результат. Но если больной уже попал на ИВЛ, здесь пока очень сложно судить о вкладе этого метода в общую картину и в общую динамику. Используются все возможные варианты поддержки, очень много лекарств, но пока у этих больных явного эффекта от плазмы мы не видим.

BFM: То есть помогает до критической стадии, а в критической стадии — уже как бог поможет?

Александр Аверьянов: Когда клетки уже погибли, сложно представить, что антитела могут сыграть позитивную роль, потому что вирус уже разрушил паренхиму (главная функционирующая ткань некоторых органов. — BFM). И в данном случае мы понимаем, что хотя все равно с вирусом бороться нужно, но тяжесть определяет уже не столько вирус, сколько уже сделанное им дело.

BFM: На днях вышли новые рекомендации Минздрава, там говорится, что вирус атакует далеко не только легкие, а определенные ткани, которые имеются как в легких, так и в ряде других органов. По бытовому представлению, этот вирус способствует образованию тромбов в крови, способствует в альвеолах легких именно изменению клеток, которые делают их непригодными для газообмена, а также может аналогичные процессы вызывать в почках, в нервной системе, в головном мозге и сердце, поскольку тоже эти ткани там присутствуют. Еще говорилось там о желудочно-кишечном тракте. Сталкиваетесь ли вы в клинической практике с таким разнообразным проявлением COVID-19 не только в легких и подтверждается ли это новое представление о воздействии этого вируса на человеческий организм?

Александр Аверьянов: Действительно, особенностью вируса является то, что он поражает не только эпителий, не только клетки дыхательных [органов] — он поражает эндотелий, клетки сосудов, именно с этим связана системность. Но я хотел бы подчеркнуть, что это происходит только у тяжелых пациентов, все-таки у большинства больных вовлекаются в процесс только дыхательные пути, а вот у тяжелых больных с полиорганной патологией действительно мы видим [поражения] разных органов, те, которые вы перечислили, еще и почки, головной мозг часто вовлекаются в этот процесс. Именно с диффузным поражением эндотелия и связана системная реакция, системное поражение с полиорганной недостаточностью.

BFM: О другой терапии поговорю. Всех сейчас интересует, могут ли врачи на самом деле предотвратить это тяжелое развитие, которое, подчеркнем, происходит довольно редко, но происходит и пугает, может быть, и заслуженно пугает абсолютно всех. Даже вчера из Америки пошли якобы благие вести, президент Дональд Трамп тут же поддерживает препарат «Ремдесивир». Рынки выросли на этих новостях. Но это противовирусный аппарат. Врачи применяют антикоагулянтные препараты, которые препятствуют образованию тромбов в крови и аналогичным процессам в других тканях, а это именно противовирусный аппарат, который должен сам вирус побороть. Что вы про такую терапию можете сказать, с этого края есть ли какие-то результаты по разным препаратам и верите ли вы в то, что сейчас звучит из США по поводу этого названия?

Александр Аверьянов: К большому сожалению, «Ремдесивир» недоступен не только в России, но и во всех странах за пределами США. Опыта у нас нет, но первые, пилотные испытания действительно говорят о том, что этот препарат работает. Хотя раньше мы слышали о том, что работает и «Гидроксихлорохин», что работает «Лопинавир», «Ритонавир», то есть «Калетра», анти-ВИЧ-препарат, и на них возлагались очень большие надежды у нас до тех пор, пока мы сами не столкнулись с этими лекарствами и поняли, что все-таки их эффективность совершенно недостаточна, особенно при тяжелых формах болезни.

BFM: Пока в докритической форме, пока еще не дошло до ИВЛ, реально вы видите безусловный эффект только от плазмы уже переболевших больных, от антител, которые сам человеческий организм создал?

Александр Аверьянов: Нет, так сказать нельзя. Повторяю, у нас еще нет такого опыта по плазме, чтобы утверждать это с уверенностью. Мы опираемся скорее на данные наших предшественников, тех исследователей, которые работали в Китае, в некоторых других странах, поэтому давайте мы поговорим об эффектах плазмы немножко попозже, через месяц, когда мы будем уже четко понимать — работает, не работает, мы будем сравнивать это с обычной плазмой и сделаем уже научный вывод, а не просто какие-то личные ощущения. Есть препарат, который в определенной степени помогает блокировать воспалительный процесс, это «Тоцилизумаб», он входит и в зарубежные рекомендации, и в отечественные, мы видим от него эффект. Другое дело, что показан он не всем пациентам, есть большое число противопоказаний для него, но тем не менее это тоже работающий препарат.

BFM: Тогда поговорим о том единственном, что мы знаем более-менее точно, а именно — о статистике. Она тоже очень интересна. Я подозреваю, у вас более 600 больных находятся постоянно на лечении, подозреваю, что к вам уже приходят не легкие больные, а те, у которых были противопоказания. Как вы госпитализируете, Александр Витальевич?

Александр Троицкий: Мы госпитализируем через московскую скорую, вообще работаем на Москву. Мы открылись 6 апреля, и сейчас уже почти месяц, как мы работаем в условиях такой жесткой изоляции по инфекции, и эта система госпитализации полностью отработана, там привозят пациентов только среднетяжелых либо тяжелых.

BFM: Что такое среднетяжелый? Тяжелый — понятно, когда он задыхается.

Александр Троицкий: Среднетяжелый пациент — это пациент, который еще не имеет изменений сатурации (уровня насыщенности крови кислородом. — BFM), у которого есть все признаки тяжелой инфекции, в то же время у него есть признаки КТ-пневмонии, причем это обычно распространено больше второго класса по КТ, то есть это пациенту в принципе угрожает по развитию дальнейшей эволюции его пневмонии в третью или даже в четвертую стадию. Этот пациент не может находиться дома, он должен находиться под наблюдением, потому что наша практика в том числе показывает, что стабильные больные, кого мы госпитализируем, в стабильном относительно состоянии через два-три дня декомпенсируются, у них развивается выраженная легочная недостаточность, которая в том числе требует перевода больного в реанимацию. Поэтому эту категорию пациентов мы характеризуем как среднетяжелую.

BFM: Сейчас стали популярными разные приборы, в том числе пульсоксиметры, и уровень кислорода в крови можно измерить более-менее точно. 93-94% — сатурация критическая, даже если ты еще нормально дышишь и ходишь и температуры нет. И тут человек побежал к вашему приемному отделению и показывает — 93%, 92%, 91%... Вы его примите или нет?

Александр Троицкий: Система госпитализации построена так, что у нас никто не бегает. Пациенты попадают только со скорой помощи. Это сделано специально, для того чтобы пациентов могли оценить врачи скорой помощи, которые имеют четкие на этот случай инструкции: не госпитализировать легких больных, которые должны лечиться дома.

BFM: Я понимаю, но ведь и скорая помощь загружена и даже перегружена. Не наблюдаете ли вы случаев, когда все-таки больные поступают с определенным опозданием?

Александр Троицкий: Обсуждали недавно, перед эфиром, этот момент. Действительно, особенно в первые дни мы получали пациентов, которые иногда неделю, иногда даже больше болеют дома. Нам сложно очень понять в данной ситуации — это проблемы со стороны больного или проблемы со стороны скорой? Скорее всего, больного, потому что все-таки существует недооценка у нашего населения, судя по тому, как оно себя ведет на улицах, об опасности этого заболевания. Если бы они видели, что у нас в реанимации, как это тяжело, наверняка они больше проводили бы времени дома в самоизоляции, чем они делают это сейчас. А вот сейчас, когда, видимо, наступает какая-то критическая масса информации, видимо, люди становятся более внимательными к себе, мы получаем пациентов начальных, на относительно начальных стадиях симптоматического процесса, и таких больных становится больше.

BFM: Тогда о статистике дальше. Поскольку есть и среднетяжелые, и совсем тяжелые, которые уже поступили, дальше как складывается статистика по течению заболевания, какая часть среднетяжелых становится совсем тяжелыми, а из совсем тяжелых — критическими? Сколько у вас в палатах — это средние, сколько в реанимации — это тяжелые, и сколько на ИВЛ — это критические?

Алексанр Троицкий: Мы не отличаемся в нашей статистике от среднемировых показателей, тех, которые, мы знаем, были в Китае, тех, которые есть и были в Европе и в США в том числе. Где-то 10% всех пациентов, всех заболевших — пациенты средней и тяжелой формы заболевания, и всего лишь небольшая часть — около 4-5% — это критически тяжелые пациенты, которые могут в любой момент попасть в реанимационное отделение, которые уже зависимы от кислорода. Если брать нашу клинику, в нашей структуре госпитализации из 400 пациентов на сегодняшний момент 10-12% пациентов находятся в реанимации. А из них практически 80% — на ИВЛ.

BFM: То есть реанимация — это уже почти наверняка ИВЛ. Не раз уже публиковались данные, телеканал NBC сообщал: 80% тех, кто попал на ИВЛ, к сожалению, не удается вытащить. Объясняется это как раз тем, что уже идет разрушение ткани. Каковы ваши наблюдения, как часто ИВЛ все-таки позволяет спасти и вытащить человека?

Александр Троицкий: На самом деле, пациенты в большинстве своем погибают уже не от легочных осложнений, в нашей статистике и вообще статистике мировой это пациенты осложненные. Возраст обычно сопутствует некоторому количеству достаточно тяжелых заболеваний, таких как диабет, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь. Также влияет ожирение. Сейчас мы знаем, что вирус имеет очень многофакторное влияние на органы и системы, в том числе поражает почки. Скажем, в нашей серии почти все пациенты, которые длительно находятся на ИВЛ, проходят фазу острой почечной недостаточности, требующей гемодиализа, поддержки со стороны препаратов, которые фильтруют шлаки, специальных устройств, которые еще до диализа могут тоже помочь почкам справиться с почечной недостаточностью. И по нашей статистике, у нас ее не очень много, потому что всего лишь месяц прошел, я думаю, что процентов 30 больных нам удается экстубировать (удалить введенную трубку из трахеи. — BFM).

BFM: То есть из тех, кто, к сожалению, уже одной ногой из-за вируса шагнули в пропасть, все-таки треть удается вытащить обратно?

Александр Троицкий: Это очень предварительные цифры, потому что мы статистику эту еще не вели — недостаточно данных. Кроме того, весь абсолютно персонал, сто процентов, занят на работе в «красной зоне», и ему не до статистики.

Александр Аверьянов: Еще надо понимать, что болезнь имеет волнообразное течение, и состояние части больных, которых удавалось экстубировать, потом опять ухудшалось. Есть больные, которые у нас фактически по три недели находятся на искусственной вентиляции легких. Поэтому говорить о статистике пока еще рано, но я согласен с Александром Витальевичем, что это не билет в один конец, это все-таки шансы на излечение и на возвращение к жизни, они, безусловно, есть.

BFM: Вот что нам сказал главврач ГКБ № 15: у одних высокая температура много дней, которую очень сложно сбить, в том числе льдом обкладывают и так далее, но вот как раз на реанимацию и на ИВЛ гораздо чаще попадают люди, у которых субфебрильная температура (37,1-38 градусов в течение длительного времени), а между тем разрушительный процесс в легких идет очень активно. Вы наблюдаете такое же явление?

Александр Аверьянов: Я не могу сказать однозначо, что это так. Очень часто именно высокая длительная лихорадка коррелирует с тяжестью поражения. По-разному бывает, бывает действительно реактивный больной, прогрессирующая дыхательная недостаточность. Но все-таки мы чаще видим именно больных лихорадящих, с высокой интоксикацией, с массивным поражением легочной ткани.

BFM: Здесь, опять же, важный вопрос: бывает все-таки и с субфебрилитетом тоже тяжелая картина. Это важно как раз с точки зрения, чтобы люди не упускали момент, в который они должны госпитализироваться. Дайте совет людям: по каким признакам самостоятельно понять, что им нужно КТ, что им нужно действовать?

Александр Аверьянов: Одышка. Но проблема этой инфекции еще в том, что не все больные чувствуют одышку даже при низком уровне кислорода. Это то, чего мы не видели никогда раньше — ни при вирусных пневмониях, ни при бактериальных. Мы пытаемся объяснить, с чем это связано: у больного низкая сатурация, а он не чувствует одышки. И объяснить это можно только поражением центральной нервной системы, потому что вирус действительно поражает разные органы, включая нервную ткань, и, видимо, центры, которые отвечают за регуляцию дыхания, страдают.

BFM: А что вы скажете об этих приборах, которые пока еще можно заказать и иметь дома, — насколько они индикативны, насколько их полезно использовать?

Александр Аверьянов: Если больной не имеет хронического легочного заболевания или сердечного, по большому счету в быту эти приборы не нужны. Но если говорить о нынешней ситуации...

Тем, кто может себе это позволить, лучше такой прибор дома иметь, потому что все-таки мы не ожидаем, что болезнь завершится в ближайшие месяцы. Что касается прогнозов по вакцине, мы с Александром Витальевичем только что обсуждали статью в журнале Nature, где наши зарубежные коллеги дают самые оптимистичные сроки — 18 месяцев. Два прошло, то есть это 16 месяцев. Хотя в России существуют более оптимистичные заявления на этот счет.

BFM: Новый модный бытовой тренд — это тесты на антитела. Причем там можно одновременно и на наличие антител проверить, то есть болел ли ты, и на то, болеешь ли ты сейчас. И вот Маргарита Симоньян вчера сообщила, что они подобное тестирование провели 160 сотрудникам RT, которые продолжают работать в офисе. Неожиданно оказалось, что ни у одного нет антител, но 16 человек бессимптомно болеют прямо сейчас. Как бы вы прокомментировали достоверность этих тестов и о чем говорят такие результаты?

Александр Аверьянов: Любые экспресс-тесты всегда грешат и чувствительностью, и специфичностью. Надо понимать, что нынешние тесты создаются в абсолютно стрессовой обстановке, когда исследователи должны пройти весь цикл за несколько недель. Естественно, полноценных испытаний их чувствительности и специфичности провести за такой период просто невозможно. Поэтому, конечно, ошибка может быть при экспресс-тестировании, это надо реально понимать.

BFM: А картина в быту, как вы думаете, она возможна, что на самом деле у нас огромное количество бессимптомных, скрытых носителей, не болеющих? Вы находитесь в клинике, где тяжелые больные, то, что вы сейчас рассказываете, это касается довольно небольшого процента людей. Можете ли вы предположить, что на самом деле так и есть, что рядом с нами без чиха, без кашля, без одышки, не дай бог, вообще без ничего, огромное количество, возможно, носителей? Так может быть?

Александр Троицкий: Во всем мире, где эти исследования уже ведутся, и наш собственный опыт тестирования своих сотрудников, правда, не экспресс-тестов, а на полноценных тестах, показывает, что такое количество, кстати, невелико. По некоторым оценкам, всего лишь 2-10% в популяции. В нашей клинике мы выявили всего несколько человек. Мы оттестировали почти полторы тысячи. Поэтому количество людей, устойчивых к вирусу, которые когда-то, возможно, переболели, очень невелико.

Александр Аверьянов: Это притом что наши сотрудники с гораздо более выской степенью вероятности контактировали с вирусом.

BFM: Журналисты еще никогда столько не изучали, не знакомились так с медицинской терминологией, не общались с врачами. Вот сейчас в этом общении, мне кажется, возникает впечатление, что медицина в мире никогда не сталкивалась с таким непредсказуемым, непонятным и необъяснимым во многом явлением такой заразы, что дети не болеют вообще или болеют очень мало, а у огромного количества взрослых это протекает бессимптомно и куда-то девается бесследно. В то же время довольно большое количество тяжелейших случаев с поражением большого количества тканей, органов, которые очень трудно затем преодолеть. И как бороться тоже с этим, до сих пор нет консенсуса и нет достаточного опыта. Что хоть что-то помогает действительно не на уровне психологии и плацебо, а в реальности?

Александр Троицкий: По-моему, в истории медицины ничего подобного еще не было. Даже тот факт, что вирус поражает не только легкие, а еще множество органов, в том числе и кровь — это дополнительно сложная очень среда, и там высвобождение железа. То есть он обладает многофакторным и сложным механизмом действия, с этим никто не сталкивался. Мир уже несколько месяцев болеет, а клинически значимых рекомендаций по-прежнему нет.

BFM: И как объяснить, что огромное количество людей незаметно его переносят, а у других такие тяжелые последствия? Есть хоть какая-то догадка, может быть, не официально научная, но лично у вас, может быть, не истина, но хотя бы мнение?

Александр Аверьянов: Что касается бессимптомных носителей или переболевших в легкой форме — да масса инфекций почти все так протекают. Тут гораздо важнее оценивать тяжелых больных и риски возникновения тяжелого течения. К сожалению, на сегодняшний день мы не можем предсказать, как будет протекать болезнь. Это одна из тех проблем, когда мы сегодня можем видеть человека без всякой сопутствующей патологии — относительно молодого, относительно здорового, а через два дня он уже находится на искусственной вентиляции легких. Действительно, таких болезней очень мало. Единственное, с чем можно сравнить, это, пожалуй, грипп, хотя, как вы понимаете, есть специфические противогриппозные препараты. Если пациент вовремя начинает их принимать, он фактически защищен от прогрессирующего тяжелого поражения.

BFM: От гриппа такие явления бывают, которые мы сейчас описываем?

Александр Аверьянов: Да, бывают. И 2009-2010 годы, и два года назад вспышки гриппа H1N1 — конечно, они поражали молодых людей, и у нас в клинике такие пациенты были. Собственно говоря, весь мир прошел через эти две большие эпидемии с достаточно высокой летальностью. Для гриппа H1N1 это больше 2%, это большие цифры.

BFM: А мы не заметили как-то его на своей шкуре тогда.

Александр Аверьянов: Это вы не заметили, а мы заметили. Против гриппа существует вакцина, но там бывают не менее тяжелые случаи, где мы не могли больным помочь никакими методами, особенно тем, кто не принимал ингибиторы нейраминидазы в первые дни болезни. Таких больных и таких умерших было довольно много.

BFM: Последний вопрос — о вас самих, о ваших коллегах, о врачах. Хватит ли вам, а вместе с вами и нам всем запаса прочности системы, здоровья, удается ли сохранять врачей и привлекать новых, чтобы справиться с этой, видимо, довольно долговременной проблемой?

Александр Троицкий: Для меня как для руководителя клиники это самая главная задача — безопасность наших сотрудников. Это то, чем я занимаюсь каждый день 24 часа в сутки. И в сложившейся ситуации это не так просто сделать, потому что то самолеты не летают, то в Китае праздники, как сегодня выяснилось, то что-то еще. Поэтому, в общем, в ручном режиме, но мы полностью обеспечены всем необходимым, с необходимым запасом. Я преклоняюсь сейчас перед своими врачами, перед сестрами, перед техническим персоналом, потому что за все это время никто не ушел на больничный, никто не дезертировал, люди работают как один, они исполняют свой долг. Это действительно так, это очень дорогого стоит. Мы не минуем мировую статистику, которая показывает, что до 30-40% медиков переболевает во время лечения пандемичных пациентов. Пока у нас не такие страшные цифры, но около сотни сотрудников у нас заразились, но либо болеют в легкой форме, либо асимптомны, и только 12 человек госпитализированы тоже с легкими формами ковидоинфекции. Конечно, это неприятно, конечно, люди устают, конечно, все эти риски все понимают — и семьи, и дети. Многие из нас уже давно живут по гостиницам или по съемным квартирам, чтобы не рисковать своими близкими. Но в целом, я считаю, дух наш неукротим, мы все победим, и я думаю, что мы только крепче станем как коллектив, как клиника. Люди становятся очень консолидированными, они больше уважают, лучше понимают друг друга. Мы выросли и еще вырастем после этой болезни.