Валерий Вечорко, главный врач московской Городской клинической больницы № 15 имени Филатова, в интервью Business FM сказал, что после пары дней снижения числа госпитализаций оно вновь выросло. Причем в последнее время в больницу попадают все больше молодых. В Филатовской больнице лечатся 1600 пациетов с COVID-19, это крупнейшая в России больница такого профиля. Валерий Вечорко рассказал, что наиболее тяжелая форма чаще развивается не у тех, у кого длительная высокая температура, а наоборот.

Филатовская больница — самое крупное медучреждение, где больше всего пациентов с подтвержденным и неокончательно подтвержденным, но тем не менее клиническим COVID-19 — сейчас более 1,5 тысячи. Поэтому я думаю, что у вас самый большой реальный практический опыт, накопленный за прошедший месяц. Как бы вы этот опыт охарактеризовали? Появилась ли какая-то уже сложившаяся картина для врачей, как развивается это заболевание в разных его формах? Или оно продолжает преподносить сюрпризы?
Валерий Вечорко: Действительно, мы одни из самых больших, по крайней мере на 22 апреля у нас 1619 пациентов было с утра. Мы работаем с 27 марта, скоро уже будет месяц. Конечно же, инфекция неисследованная, изначально все было сложно, но какие-то наработки уже есть.
Мы для себя, по крайней мере, определили два течения. Первое — когда пациенты поступают с очень высокой температурой. Лихорадка, температура 39 и выше четыре-шесть дней. Парацетамол иногда не снижает ее, вплоть до того, что приходится льдом обкладывать… Второе — пациенты с субфебрильной температурой — 36,7 и 37, но у них хорошая гипоксия. Эти пациенты, как правило, больше других уходят на искусственную вентиляцию легких за счет того, что в ткани не поступает кислород.
Что касается лечения, сейчас в больнице пациентов с легкими формами нет, это в основном пациенты со средней степенью тяжести и крайне тяжелые. Мы применяем, конечно же, противовирусную терапию. Если присоединяется бактериальная флора, мы используем антибактериальные препараты. В диагностике картина более ясная. Достаточно и компьютерной томографии, там уже четко картина видна невооруженным глазом, что за пневмония — традиционная бактериальная либо это пневмония, ассоциированная с коронавирусом.
С температурой 36,7 или 37,3 к вам поступают в приемное отделение? На основании чего скорая помощь повезет, если нет температуры?
Валерий Вечорко: В Москве организовано, по-моему, 46 амбулаторных компьютерных центров, и когда человеку плохо, ему делают компьютерную томографию. Там есть четыре градации в зависимости от площади поражения тканей легкого. На основании дыхательной недостаточности доктор скорой помощи определяет, госпитализируется ли человек в стационар либо он может находиться на самоизоляции, ну и, соответственно, проводить лечение при помощи врачей первичного звена.
То есть скорая помощь или участковый врач направляет пациента на КТ или он сам идет на КТ, а там уже на любом, в том числе коммерческом КТ, тоже есть все эти протоколы — они распознают типичные и явные признаки коронавирусной пневмонии?
Валерий Вечорко: Да. И к нам уже привозят наиболее сложных, тяжелых пациентов.
Вирус у многих протекает вообще бессимптомно, проявляется в форме кашля, насморк, температура, без бронхита и пневмонии. Ну а потом — пневмония как самая тяжелая форма течения. В то же время мы читаем в разной околонаучной прессе, что COVID-19 может атаковать самые разные ткани, органы, на сосуды может влиять, на сердце оказывать влияние, на головной мозг. Вы принимаете только по показаниям пневмоний? Или иные проявления COVID-19 тоже вам попадаются?
Валерий Вечорко: В основном к нам поступают пациенты с вирусной пневмонией, но у нас же работают целый ряд врачей и хирургов, в том числе нейрохирургов, сосудистых хирургов. У некоторых пациентов острая патология, в том числе хирургическая, еще у нас работает роддом, беременные — контактные, с проявлениями вирусной пневмонии. Поэтому нам зачастую приходится оказывать не только терапевтическую помощь, но и хирургическую.
Насколько сейчас больница перегружена? У вас уже 1600 заболевших коронавирусом или с подозрением на COVID-19. Есть резервы? Как быстро заполняется больница, стоит ли очередь из машин скорой помощи? Сколько приходится проводить времени в приемном отделении?
Валерий Вечорко: Что касается очередей, у нас их нет и, надеюсь, не будет. У нас одномоментно можно разместить 35 пациентов. Что касается машин, которые приезжают, это минуты. То есть машина заезжает в приемное отделение, доктор скорой помощи с пациентом подходит либо подвозит пациента в зависимости от его состояния на распределительный пост. В каждой смотровой есть доктор, который оценивает состояние дополнительно и определяет минимальный набор исследований, который необходимо провести. После этого пациентов отправляют в клинические отделения. У нас разграниченные отделения, где уже подтвержденный COVID и вирусная пневмония. Хотя это условная грань. Тяжело ли? Нелегко. Ну, мы же доктора. Кто, кроме нас? Наверное, есть какой-то предел, но мы все же над этим работаем.
Сами доктора заболевают? Сестры, санитары — все, кто работают.
Валерий Вечорко: Сказать, что они заболевают, будет не совсем правильно. Такие случаи у нас есть, но они единичны. Что бы кто ни говорил. Мы, конечно же, к этому трепетно относимся. Я как руководитель точно понимаю, что это один из таких вопросов, на которые надо обращать внимание. Это и масочный режим, это и дезинфекционные обработки, и созданные дезинфекционные группы.
Сейчас в Москве новый режим в отношении ОРВИ вообще: сказано — человека, у которого ОРВИ, считать потенциально заразным COVID-19 и применять к нему все меры. Но мы всю жизнь жили с ОРВИ, работающие люди не особенно боялись, подумаешь, 37,1 или 37,3, насморк, кашель — сто раз бывало. Если у вашего работника появится такая незначительная вроде бы простуда, вы сразу отстраните его от работы?
Валерий Вечорко: Скорее всего, работать он не будет. Наблюдать мы точно будем, потому что есть некая объективная настороженность у нас.
А можно сделать тест мгновенно в больнице?
Валерий Вечорко: Как правило, это сделать возможно, у нас есть соответствующие распоряжения, графики, где мы проверяем, смотрим, делаем ПЦР (полимеразная цепная реакция. — Business FM) нашим сотрудникам для подтверждения.
За сколько дней сейчас у вас этот тест обрабатывается?
Валерий Вечорко: По-разному, где-то день-два.
Просто сейчас каждый врач на счету. Если здорового человека посадить на карантин, заменять особо некем. Каков резерв именно медиков, подготовленных уже сейчас для работы с этой болезнью?
Валерий Вечорко: Когда китайцы к нам приезжали, я тоже задавался этим вопросом, и в начале пути было четкое понимание, что мы можем по дороге кого-то потерять. У китайцев такая же была история. Есть департамент здравоохранения города Москвы. Мы вплотную работаем с ними. Наши заявки на тех сотрудников, в которых мы нуждаемся, отрабатываются. Мы понимаем, что мы не одни в этой ситуации, нас поддерживают. Есть вопросы, но они решаемые.
Как устроено проживание медиков, которые работают в «красной зоне»? Они после работы возвращаются домой или как-то решается вопрос, чтобы они работали вахтовым методом вне семей?
Валерий Вечорко: Этот вопрос также решают с помощью департамента здравоохранения Москвы. Были [выделены] гостиницы, если необходимость в этом есть, наши сотрудники могут домой не поехать, а остановиться там.
Но это по желанию, необязательно?
Валерий Вечорко: Да. Мы же с вами понимаем, что можно работать в больнице, а можно пойти в магазин. И если режим самоизоляции нарушается, неизвестно, с кем ты столкнешься на улице, неизвестно, с кем ты в каком-то помещении столкнешься. И потом тоже надо понять, где ты заразился.
А вообще кадровый голод есть? Ведь чего требует пневмония: профильная специальность — это пульмонолог, дальше анестезиологи, реаниматологи, если дошло до тяжелой формы и человека надо спасать в реанимации. Людей этих специальностей сейчас хватает или приходится брать врачей смежных специальностей и готовить их срочно к работе по этому направлению?
Валерий Вечорко: Сейчас у нас все работают: и неврологи, и кардиологи, но это те же самые терапевты. Если мы вернемся в нашу альма-матер, в институт, есть терапевты, есть хирурги. Поэтому сейчас наши все неврологи, кардиологи, офтальмологи задействованы на лечение коронавирусной инфекции. Но есть у нас и опытные доктора, которые всю жизнь занимаются проблемами легких. Мы распределяем таким образом, чтобы все отделения были охвачены нашими авторитетными докторами, что они тоже присматривали за работой менее опытных специалистов.
Теперь немного о статистике болезни, как она выглядит. Крайне тяжелая форма свойственна все-таки людям более пожилого возраста? Или в тяжелое состояние может попасть любой, в том числе молодой здоровый человек?
Валерий Вечорко: Что касается статистики, я бы сказал так: в основном да, это люди более пожилого возраста. Но есть и сорокалетние, пятидесятилетние, шестидесятилетние пациенты. В основном более тяжело протекает болезнь у людей, у которых есть какие-то сопутствующие заболевания: сердечные, дыхательные, почечные.
Допустим, человек среднего возраста, здоровый. Вот он заработал пневмонию, она будет легче протекать? У него меньше шансов, что вирус дойдет до легких?
Валерий Вечорко: Наверное, у него тоже много шансов, что вирус дойдет до легких. Дело в том, что этот вирус поражает не только верхние дыхательные пути, но и нижние, весь респираторный тракт. Мало того, этот вирус вне зависимости от возраста поражает и те участки в легких, где происходит газообмен, поэтому и развивается тяжелая дыхательная недостаточность, которая зачастую приводит к переводу на искусственную вентиляцию легких. Имеющиеся заболевания усугубляют ситуацию. Поэтому вирус и с молодыми работает по-своему, как ему надо. Но в свете последних событий хочу отметить, что молодых людей поступает больше по сравнению с неделей, двумя неделями назад.
Вы говорите не просто об инфицированных молодых, а именно о молодых, которые уже в средней или в тяжелой форме болеют?
Валерий Вечорко: Ну да, я же изначально сказал, что у нас нет легкой формы, у нас практически все средние, тяжелые формы. Молодежи тоже уже достаточно.
Говорят, что искусственная вентиляция легких далеко не всегда приводит к положительному результату, более того, развивается фиброз, то есть разрушение. В действительности как часто нужно ее применять, настолько ли она необходима? А то пишут и что она чаще «добивает».
Валерий Вечорко: Первое — не сам аппарат искусственной вентиляции добивает, добивает болезнь. Второе — если клетки ткани не получают достаточного количества инвазивного кислорода, у нас шансов других нет, мы же должны как-то снабжать кислородом клетки организма, тканей. Поэтому тут очень тонкая история. Что касается фиброза — это те клетки легочной ткани, которые поражаются. И когда поражается ткань, когда поражаются альвеолы, вся эта ткань превращается в некий фиброз, поэтому все и зависит от степени тяжести, от госпитализации. Если поражается более 30%, необходимо переходить на стационарные условия лечения. Если поражается больше 50% и эта ткань фиброзируется, образуется дыхательная недостаточность.
В каком случае нужно настаивать, чтобы отвезли в больницу? Ведь даже с пневмонией далеко не всегда сейчас возьмут в больницу и не любая пневмония требует, чтобы человека госпитализировали.
Валерий Вечорко: Пневмония есть традиционная, как мы знаем, которая лечится антибактериальными препаратами, антибиотиками. Мы этим не занимаемся, это другая немножко пневмония. Есть пневмония вирусной этиологии, вирусы есть разные, но сейчас мы работаем с тем, что это РНК-содержащий коронавирус. Что касается госпитализации, это, наверное, температура больше 38,5, дыхательная недостаточность, показатели при компьютерной томографии. Но я все равно бы еще раз подчеркнул, что все-таки всегда нужно советоваться с докторами, с врачами, чтобы они оценивали уже степень поражения и необходимость в стационарном лечении.
А есть сейчас в этом отделении больные, которые, на ваш взгляд, уже лежат зря и госпитализировать их не нужно было?
Валерий Вечорко: Таких у нас нет, потому что распределение даже двойное: это врач скорой помощи, это наш врач приемного отделения. Мы ежедневно принимаем около 150 человек в среднем. 22 апреля было 200 с небольшим — легких форм нет. Примерно столько же мы и выписываем ежедневно.
У вас примерно 1600 больных. Сколько из них вынуждены находиться в реанимации, сколько из них уже на ИВЛ?
Валерий Вечорко: Сегодня в отделении реанимации и интенсивной терапии у нас находятся 150 пациентов.
То есть примерно 10%, каждый десятый из госпитализированных.
Валерий Вечорко: Да. Ну и около 50% — это, если быть точным, 72 пациента находятся на аппаратах ИВЛ.
Но это потому, что столько реанимаций, или потому, что все остальные находятся просто под наблюдением и терапевтическим лечением?
Валерий Вечорко: Нет, это все те пациенты, которые нуждаются в реанимации и интенсивной терапии. Если необходимость будет, не дай бог, еще кого-то размещать, значит, будем размещать.
Как в эти дни меняется динамика в Москве? Цифры выявляемости росли, но при этом нам говорят, что до половины, а то и больше появляется бессимптомных. Тех, кто нуждается в госпитализации, становится больше, меньше?
Валерий Вечорко: Статистика растет.
1600 пациентов — это потолок для вашей больницы или у вас еще резервы есть коек и врачей?
Валерий Вечорко: Резервы есть, но они небезграничны. И по врачам тоже есть какой-то определенный предел, но мы работаем.
Стимулируют ли врачей для работы в «красной зоне»? Ведь она и опасна, и важна.
Валерий Вечорко: Честно, они молодцы. Четко были определены суммы доплат: это 70 тысяч, 50 тысяч и 30 тысяч — помимо зарплаты.
Вопрос про бессимптомных. Вы, наверное, с ними не встречаетесь, но потенциально, видимо, любой из нас может быть бессимптомным. Как вы думаете, есть ли в идеале задача протестировать всех: кто болел ОРВИ, кто контактировал, кто не контактировал? Может ли бессимптомный превратиться в симптомного? Очень много рассказов о том, что время проявления болезни и время наступления осложнений, если они наступают, очень разные, можно ли говорить о какой-то типичной картине и что людям думать, как себя вести?
Валерий Вечорко: Людям в первую очередь надо сидеть дома. Я, честно говоря, иногда ловлю себя на мысли: вот бы мне дома посидеть, отдохнуть, но это я так…
Все равно всю жизнь не просидишь.
Валерий Вечорко: Ну да. Дело в том, что инкубационный период, как мы понимаем, это в среднем 14 дней. Если мы цепь прервем, то у нас большая вероятность, что быстрее мы закончим эту всю эпопею. Второе: конечно, есть бессимптомные вирусоносители, в идеале нужно провести диагностику, определить антитела. Но это сложная работа. Наверное, она будет сделана.
Но я так понимаю, что тест на антитела быстрее и, скорее всего, точнее. Он же в промышленных масштабах еще не выпускается, это все еще пока в разработке.
Валерий Вечорко: Это да, у нас по большому счету здесь весь мир работает с неизученной инфекцией. И мы сейчас, в том числе и в больнице, ежедневно обсуждаем, как она себя ведет, как пациент себя ведет, это довольно интересная работа. Сначала надо прервать цепь, и если мы остановим это, то потом у нас будет времени больше и иммунитет посмотреть, и антитела, и много чего еще. А пока нужно выполнять первоочередную задачу.
А в итоге все познакомятся с этим вирусом в симптомной или бессимптомной форме?
Валерий Вечорко: Будем надеяться, что не все, но познакомятся многие.