Москвичи обнаружили, что им приписывают медицинские услуги — начиная от вакцинации до, подчас, полной диспансеризации. Только с сентября было получено 8 500 сообщений от граждан
Фото: Алексей Павлишак/ТАСС
Москвичи обнаружили, что в 2015 году «прошли» вакцинацию и диспансеризацию, более того, оказалось, что такая система функционирует не первый год. Как выяснила Business FM, при этом многие граждане даже не заходили в свои поликлиники. Подобные сведения заинтересовали Минздрав: он попросил Фонд обязательного медицинского страхования провести проверку в связи с ситуацией с врачебными приписками.
Каждый человек, застрахованный по ОМС, имеет право обратиться в страховую компанию и запросить выписку об оказанных услугах. В сентябре жители столицы получили доступ к базе фонда. Обозреватель Business FM Михаил Баженов встретился с директором Московского городского фонда обязательного медицинского страхования Владимиром Зеленским, чтобы прояснить ситуацию.
Владимир Анатольевич, в сентябре этого года Московский городской фонд обязательного медицинского страхования сделал сервис, который позволяет москвичам проверить те медицинские услуги, которые были им оказаны за текущий год. С сентября как много сообщений получил фонд о том, что эти услуги не были оказаны?
Владимир Зеленский: По состоянию на текущую дату мы получили порядка 8,5 тысячи сообщений о неуказанных услугах.
Есть ли среди них те, которые уже подтвердились?
Владимир Зеленский: Мы проверяем каждый случай. Мы пока разбираемся с сентябрем, уже есть несколько сотен случаев, по которым подтвержден факт отсутствия в медицинской документации в медорганизацих.
Это явление, которое эксперты называют припиской, я так понимаю, существует не первый год, и Московский городской фонд ОМС делал определенные шаги, чтобы это явление убрать. Расскажите об этих шагах и о том, почему это явление существовало раньше и может продолжать существовать сейчас.
Владимир Зеленский: В первую очередь, личный кабинет застрахованного человека открывался не с целью вылавливания приписок. Это часть политики по информированию застрахованных о том, как вообще работает система обязательного медицинского страхования. У нас по закону об ОМС на страховые компании возложена обязанность представлять интересы застрахованных, контролировать, следить, проводить экспертизы, информировать граждан, осуществлять индивидуальное информирование. Этот личный кабинет создавался, в сентябре был открыт именно для того, чтобы дать возможность гражданам проверить те записи, которые есть о них в наших информационных системах. Это не только записи об оказанных услугах. Это и паспортные данные, и информация о прикреплении к медицинским организациями. Много разной информации в этом личном кабинете, но все-таки мы преследовали цель народного контроля за расходованием средств обязательного медицинского страхования.
Почему понадобился этот народный контроль? Насколько я понимаю, страховые компании в постоянном режиме сами осуществляют контроль за теми услугами и за качеством тех услуг, которые оказывают лечебные учреждения.
Владимир Зеленский: Нормативы тех экспертных мероприятий, которые сейчас предусмотрены для страховых компаний на федеральном уровне, например, для амбулаторно-поликлинической помощи 0,8% оказанных услуг, у нас услуг оказывается поликлинических в ОМС порядка 400 млн, и обязательной экспертизе подвергаются только 3 млн. И у нас есть достаточно серьезные вопросы, в том числе к качеству этих экспертных мероприятий, проводимых страховыми компаниями, и мы все равно предположили, что лучше, чем сами застрахованные граждане, нам никто не сможет подтвердить или опровергнуть факты оказания тех или иных услуг.
То есть качество экспертизы страховых компаний оставляет желать лучшего?
Владимир Зеленский: И мы это выявляем периодически при проверках страховых компаний.
Вы сами тоже проверяете страховые компании?
Владимир Зеленский: Одной из основных функций фонда является как раз именно контроль за деятельностью страховых компаний, потому что большая часть ресурсов системы ОМС тратится именно через страховые компании, это подавляющее большинство всей оказанной медицинской помощи и всех услуг. Но если сравнить два показателя, мы получаем от федерального фонда субвенцию в 141 млрд рублей, из которых 134 млрд рублей медицинские организации получают именно через страховые компании.
Зависят ли доходы страховых компаний от качества их работы в системе ОМС?
Владимир Зеленский: Доходы страховых компаний являются фиксированными, это так называемые расходы на ведение дел. В текущем году это 1,3% от суммы средств, которая проходит через страховые компании. В следующем году это будет 1% от средств, идущих через страховые компании.
То есть, по большому счету, страховым компаниям можно почивать себе на лаврах за счет тех денег в системе ОМС и не особенно шевелиться в плане проверок, экспертиз и прочего?
Владимир Зеленский: По закону страховые компании имеют право получать себе в доход 30% от стоимости услуг, которые они признали дефектными, остальные 70% возвращаются в доход бюджетам фонда ОМС территориального, в нашем случае Московского городского фонда обязательного медицинского страхования. И наша ключевая задача, которую мы постоянно решаем со страховыми компаниями, для того чтобы те деньги, которые получают страховые от экспертиз, были бы использованы на улучшение качества самих экспертиз, а не просто были бы чистой прибылью страховых компаний.
Но даже получая часть прибыли от того, что они находят нарушения, страховые компании, как выясняется, находят эти нарушения не совсем качественными. В чем здесь подвох может быть?
Владимир Зеленский: Трудно сказать, в чем здесь подвох. Я думаю, отчасти это вызвано тем, что система все равно формируется относительно недавно такого рода штрафов. Поскольку вся эта система штрафных санкций была введена с новым законом об обязательном медицинском страховании, по сути, с 2011 года, и сейчас все равно еще определенным образом происходит setup этой системы. Но самое главное начнется, когда мы будем проверять те сообщения, которые наши застрахованные оставляют через сервисы, через личный кабинет застрахованного, мы будем еще смотреть, проверяла или не проверяла страховая компания этот случай ранее. Если выяснится, что страховая компания проверяла этот случай и когда-то признала его правомерным, но при этом человек нам сейчас сообщает о том, что он не обращался, то мы будем наказывать страховую компанию.
А насколько серьезное наказание для страховых компаний?
Владимир Зеленский: Существует тоже целая система штрафов и санкций для страховых компаний. Как правило, за нарушение экспертной работы это штраф в размере 10% от месячных расходов на ведение дел.
В этом году какие штрафы страховые компании получили?
Владимир Зеленский: Порядка 170 млн рублей.
Если сравнить эту цифру с их доходами...
Владимир Зеленский: На ведение дел в этом году страховые компании получат в общей сложности порядка 1,6 млрд.
10% от доходов страховые компании заплатили в виде штрафов?
Владимир Зеленский: Да, или заплатят.
Давайте вернемся на более территориальный уровень — в поликлиники. Все-таки несколько случаев, как вы уже сказали, подтвердились, приписки были. С какой целью это делается? К примеру, в Facebook говорится, что эти приписки позволяют медицинским учреждениям сохранять объемы и тем самым защищают их от возможного закрытия, от возможной реструктуризации. Насколько объективно и соответствует действительности это мнение?
Владимир Зеленский: Главная задача вообще системы обязательного медицинского страхования — это оказание медицинской помощи гражданам и оплата этой медицинской помощи, организация оказания медицинской помощи и оплата этой помощи — это самое ключевое. И в системе ОМС участвует огромное количество учреждений — порядка 400. И система ОМС — это не про врачей и не про медицинскую организацию. Поэтому очень сложно мне сказать, зачем. Я могу только прокомментировать одно: у нас поликлиники — и городские, и часть не городских поликлиник — в этом году уже получают деньги по принципу подушевого финансирования. Это означает, что их бюджет годовой зависит от количества прикрепленных граждан, написавших заявление в первую очередь или прикрепленных по территориальному признаку, а также подушевого норматива. И вне зависимости от того, обращался человек в поликлинику или не обращался в поликлинику, если он прикреплен, то поликлиника все равно получает этот фиксированный бюджет. И не означает абсолютно, что если человек ходил в поликлинику много и свой «подушевик», скажем так, исчерпал, то поликлинике кто-то заплатит сверх или не заплатит, ровно так же, как и не вычтет финансирование, если кто-то не ходит. То есть зависимости финансирования поликлиник от объема оказанных услуг сейчас нет, самое ключевое — это выбор гражданина на прикрепление.
Кстати, вы говорили о том, что у нас еще не все граждане прикрепились к своим поликлиникам, и отсюда возникают вопросы, когда человек заходит в систему и видит, что он оказывается к другой поликлинике прикреплен. Сколько у нас таких граждан осталось, неприкрепленных?
Владимир Зеленский: Порядка 6 млн человек. По сути, единственная обязанность застрахованного, которая есть у нас в законодательстве, это информировать страховую компанию об изменениях паспорта, фамилии, имени, отчества и изменении места жительства в течение месяца после того, как эти изменения произошли. У нас граждане зачастую не знают, что такая обязанность есть, поэтому в информационных системах страховых компаний в информационной системе фонда хранятся те данные о гражданах, которые были ими оставлены при получении полиса ОМС 10-15 лет назад. Естественно эти данные устаревают, нам застрахованные не сообщают, что у них эти изменения произошли. Поэтому возникают вопросы о том, почему человек прикреплен к поликлинике, а он на самом деле не живет уже несколько лет в этом районе. Потому что просто система ОМС не знает о том, что застрахованный уже несколько лет не живет в этом районе. Наша задача, и мы начали в сентябре 2014 года информационную кампанию, чтобы граждане все-таки прикреплялись по заявлению, а не по территориальному признаку. Нужно прийти в свою поликлинику и написать заявление о прикреплении. Потому что для нас заявление о прикреплении — это некий формат доверенности, что человек абсолютно осознанно пришел в поликлинику и нам, системе обязательного медицинского страхования, сообщил, что да, я хочу, чтобы сюда вы переводили свои деньги, а не мы сами догадывались бы, куда их переводить.
Что человеку необходимо сделать, чтобы посмотреть список оказанных ему услуг? Как я понимаю, для начала нужно пойти на сайт Московского городского фонда ОМС. Что дальше?
Владимир Зеленский: Можно прийти на сайт городского Фонда обязательного медицинского страхования и пройти в свой личный кабинет, если есть доступ к федеральному порталу государственных услуг. Причем этот доступ должен быть проверенным и подтвержденным. Почему мы выбрали такую систему авторизации — потому что мы открываем, по сути, медицинские данные, и мы должны быть на 100 процентов уверены, что мы открыли данные именно тому человеку, именно те данные, за которыми он пришел. Абсолютно не сложная процедура получения доступа на федеральный портал госуслуг, она несколько минут занимает — регистрация на сайте — и должен быть осуществлен визит в отделение «Почты России». Визит в отделение «Почты России» означает, что специальное лицо смотрит на паспорт, смотрит на человека и убеждается, что это действительно он. Это очень важный этап именно для получения такого доступа, он правда не занимает абсолютно много времени, я сам проходил эту процедуру, она у меня заняла буквально три минуты в отделении почты. То есть ключевое — живой человек должен посмотреть, что это действительно живой человек обращается за доступом.
Вы в свое время наблюдали за опытом других стран и видели то, что приписки — это не наше, отечественное, российское явление, что оно существует везде. Это так?
Владимир Зеленский: Да, и очень многие страны, действительно, пытаются разными способами бороться с приписками или с фиксакцией неоказанных услуг. Например, в части стационарной помощи во многих странах Европы приписки приобретают несколько другой оттенок. То есть это фиксация не факта услуги, когда гражданин не обращался, а это искусственное утяжеление диагнозов, то есть это еще один фактор искажения медицинской документации. Все с этим сталкиваются, и все с этим борются.
Это то, что у нас происходит в основном в частных клиниках.
Владимир Зеленский: Не могу комментировать частные клиники.
Человек приходит с головной болью, а ему говорят: у вас скоро будет инфаркт, давайте полечим еще ваши почки.
Владимир Зеленский: Не совсем так. Наверное, другой пример приведу: это может быть госпитализация с вывихом, а поставлен перелом. В мире очень распространена такого рода практика, поэтому страховые компании, фонды ОМС, которые существуют в других странах, всегда очень пристально смотрят именно за этим.
Можете ли вы дать оценку количеству этих виртуальных, неоказанных услуг и объему их в денежном эквиваленте за прошлые годы? В этом году, наверное, статистику подбивать еще рано, а за 2012-2014 годы есть какие-то данные?
Владимир Зеленский: Нет, таких данных у нас нет по так называемым виртуальным или неоказанным услугам. Я хочу просто еще раз подчеркнуть, что каждый случай требует индивидуального разбирательства, и говорить о том, что у нас 8,5 тысячи сообщений, из которых 8,5 тысячи — это будут подтвержденные неоказанные услуги, некорректно. Каждый случай требует расследования, детального изучения медицинской документации и, при необходимости, общения с самим застрахованным. И в этом плане очень хорошо, когда застрахованные тут же оставляют нам свои контакты для обратной связи, чтобы мы могли с ними оперативно поговорить, если вдруг у нас возникают какие-то вопросы. Хотел сказать огромное спасибо всем, кто обратился в свой личный кабинет, кто хочет в него обратиться или будет обращаться, за активную позицию. Действительно, правительство Москвы уделяет огромное внимание здравоохранению, постоянно вливаются дополнительные деньги, и нам то отношение граждан и та обратная связь, которую мы получаем через личные кабинеты, очень важны, потому что экономическая обстановка сложная и нам важен каждый рубль, чтобы он был использован максимально эффективно, с максимальным результатом. Поэтому спасибо всем огромное за активную гражданскую позицию.
Не один раз я слышал о том, что деньги в системе обязательного медицинского страхования есть, и их там достаточно. Вы можете подтвердить, что они там действительно есть и их там на самом деле достаточно?
Владимир Зеленский: Подтвердить выпиской со счетов казначейства Московского фонда обязательного медицинского страхования? Да, деньги в системе есть. Сейчас в системе ОМС больше полутора триллионов рублей — это огромная сумма. Денег достаточно. Ну, как сказать, во всех странах мира денег недостаточно. Пример тех же самых США, где 15-17% ВВП уходят на здравоохранение, и цифра нарастает, говорит о многом. Тем не менее, чтобы обеспечивать тот уровень помощи, который у нас есть, денег действительно достаточно. Вопрос в том, что мы должны правильно распоряжаться этими деньгами.
